보험사에 보험금을 청구하는 기준이 점점 더 엄격해지고 있습니다. 특히 감기몸살과 같은 경미한 질병도 보험 청구가 가능한지, 그리고 감기몸살로 인해 받은 수액 치료의 실비 청구가 가능한지에 대해 궁금해하시는 분들이 많습니다. 오늘은 감기몸살과 관련된 실비 보험 청구에 대해 자세히 알아보겠습니다.
감기몸살 수액 실비 청구 가능 여부
감기몸살은 실손 보험에서 인정되는 질병입니다. 따라서 보상 금액이 적더라도 실비 청구가 가능합니다.
하지만 모든 실비 보험 청구에는 자기부담금이 존재합니다. 만약 감기몸살로 발생한 비용이 자기부담금을 제외하더라도 청구할 만한 금액이라면 보험금을 청구하는 것이 좋습니다. 가입한 실손 종류에 따라 자기부담금(공제 금액)이 다르므로, 아래의 표를 참고하여 청구하는 것이 유리합니다. 또한 실손 보험마다 연간 통원 보장 횟수가 정해져 있으니, 보장 받을 수 있는 횟수를 고려하여 보험금을 청구하는 것이 현명합니다. (보장 횟수 내에서 비싼 금액을 먼저 청구하는 것이 좋습니다.)
통원의료비 자기부담금 및 연간 보장 횟수
| 통원의료비 | 자기부담금 (공제 금액) | 연간 통원 보장 횟수 |
|---|---|---|
| 1세대 실손의료비 (2009년 8월 이전) | 5천원 | 365일 한도, 통원 30회 (180일 경과 후 동일 질병 통원 시 보상 재개) |
| 2세대 실손의료비 1구간 (2009년 9월 ~ 2015년 8월) | 의원 1만원, 병원·종합병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원, 처방전 1건당 8천원 | 1년 180회 |
| 2세대 실손의료비 2구간 (2015년 9월 ~ 2017년 3월) | 급여 비용 10% 공제 + 비급여 비용 20% 공제 <br> vs 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합병원 2만원, 처방전 1건당 8천원 중 큰 금액 | 1년 180회 |
| 3세대 실손의료비 (2017년 4월 ~ 2021년 6월) | 급여 비용 10% 공제 + 비급여 비용 20% 공제 <br> vs 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합병원 2만원, 처방전 1건당 8천원 중 큰 금액 | 1년 180회 <br> (3대 비급여: 도수, 체외충격파, 증식치료 / 비급여 주사료 / 비급여 자기 공명 영상) 회당 2만원 vs 통원의료비 30% 중 큰 금액 <br> 도수치료 연 350만원 내 50회 한도 <br> 비급여주사료 연 250만원 내 50회 한도 <br> 비급여 자기 공명 영상 연 300만원 한도 |
| 4세대 실손의료비 (2021년 7월 이후) | 급여 비용 20% vs 의원, 병원(1만원), 종합병원, 상급종합병원(2만원) 중 큰 금액 <br> + 비급여 비용 30% vs 3만원 중 큰 금액 | 비급여: 연 100회 한도 <br> 3대 비급여: 도수, 체외충격파, 증식치료 / 비급여 주사료 / 비급여 자기 공명 영상 회당 3만원 vs 통원의료비 30% 중 큰 금액 <br> 도수치료 연 350만원 내 50회 한도 <br> 비급여주사료 연 250만원 내 50회 한도 <br> 비급여 자기 공명 영상 연 300만원 한도 |
정리하자면, 1세대 실손은 5천원 이하, 2-3세대 실손은 1-2만원 이하, 4세대 실손은 약 3만원 이하의 치료비는 보험사에 청구하더라도 자기부담금을 제외하면 거의 돌려받을 수 있는 금액이 없습니다.
교통사고 실비보험 및 실손보험 처리 청구방법(실비보험 일반상해의료비 특약)
또한, 적은 금액을 자주 청구하면 청구 이력이 남아 향후 보험을 변경하거나 새로 가입할 때 불이익이 있을 수 있습니다. 이러한 점을 충분히 고려하여 본인의 상황에 맞게 통원의료비를 청구하시기 바랍니다.
감기몸살 수액 실비 청구 가능성
앞서 언급했듯이, 실손의료비 지급 심사 기준이 점점 더 엄격해지고 있습니다. 보험사에서 요구하는 서류가 증가하고 있으며, 모든 서류를 제출했음에도 지급이 거부되는 경우도 많습니다. 지급 여부는 가입한 실손 보험의 세대에 따라 달라지는데, 일반적으로 1세대보다 4세대가 더 까다로운 기준을 적용받습니다.
1. 1세대, 2세대, 3세대 실비의 감기몸살 수액 청구
1세대 실손보험(2009년 8월 이전 가입)의 경우, 통원의료비에서 보장하지 않는 항목으로 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비’와 ‘상당한 이유 없이 고단위 영양제 투여 비용’이 명시되어 있습니다.
2세대와 3세대 실손보험(2009년 9월 ~ 2021년 6월)의 경우, 1세대의 내용에 추가하여 ‘영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신욕 투약’이 보상되지 않는다고 명시되어 있지만, ‘질병 치료 목적으로 하는 경우에는 보상한다’고도 명시되어 있습니다. 따라서 1세대, 2세대, 3세대 실비 보험에 가입한 경우, 감기몸살로 인한 수액 치료가 진단명과 치료 목적이 명확할 경우 보장받을 수 있습니다. 이를 증명하기 위해 의사에게 ‘해당 약제를 치료 목적으로 처방하였다’는 내용을 소견서에 기재해 달라고 요청하는 것이 좋습니다.
그러나 이러한 증빙 자료를 제출하더라도, 보험사에 따라 환자의 질병 및 처방된 약제, 진단명에 따라 수액이 치료 목적에 부합하지 않다고 주장하며 보장하지 않는 경우도 있습니다. 약관에 치료 목적의 수액이 보장된다고 명시되어 있으므로, 피보험자는 약관의 내용을 정확히 해석하고, 정당한 이유 없이 보장을 거부하지 말라고 보험사에 주장할 수 있습니다. 하지만 감기몸살 수액의 보상 여부는 보험사, 보험 상품, 수액의 성분 등 여러 요인에 따라 다르게 나타날 수 있습니다.
2. 4세대 실비의 감기몸살 수액 청구
4세대 실손보험의 경우 수액 실비 지급 기준이 더욱 엄격합니다. 비급여 주사제는 병명에 따라 효과가 인정된 약제만 보장됩니다. 따라서 많은 보험사에서 식약처로부터 해당 질병 치료에 효과가 있다고 인정받은 약품으로 보상 범위를 제한하고 있으며, 소견서에 이 내용을 기재하여 제출하도록 요구하고 있습니다.
그러나 저도 이러한 문구를 제출했음에도 불구하고, 보험사로부터 ‘수액은 치료 목적이라 보기 어렵기 때문에 앞으로는 보장이 어려울 수 있다’는 안내를 받았습니다. 이 안내가 약관과 맞지 않음을 주장하자, 보험사는 추후 청구 내용을 보고 판단하겠다고 하며 한 발 물러서는 모습을 보였습니다. 정상적인 치료 목적의 실비 보험 청구임에도 이렇게 보장을 받기 어려워졌다는 사실에 씁쓸함을 느꼈습니다.
감기몸살 수액 청구 시 제출 서류
감기몸살로 인한 수액 비용을 보험사에 청구하기 위해서는 아래의 서류를 준비하여 제출하는 것이 좋습니다.
- 치료 목적 또는 식약처 인증 약제임을 증명하는 내용: 의사 소견서에 기재
- 진단서는 발급 비용이 높으므로 추천하지 않습니다.
- 진료비 계산서
- 진료비 세부내역서
이상으로 감기몸살 관련 실비 청구와 수액 청구에 대해 알아보았습니다. 보험사에서 지급을 거절하더라도 쉽게 포기하지 마시고, 보험금 지급 사유가 타당하다면 서류를 잘 준비하여 다시 보상을 요구해 보시기를 권장합니다.
턱 여드름 원인 이유 및 종류 예방 없애는법 자궁, 생리 문제만은 아니다